Muertes violentas que provocan tragedia y tristeza en una sociedad: los suicidios.
El Día Mundial para la Prevención del Suicidio, que se celebra el 10 de septiembre, está organizado por la Asociación Internacional para la Prevención del Suicidio.
Un fenómeno que crece en el Uruguay, en donde, entre enero y mayo de 2022 se registraron 349 suicidios, lo que constituye un aumento del 25% en comparación con el mismo período del año pasado.
Compartimos la opinión de diferentes actores gubernamentales y políticos.
Senador Alejandro Sánchez (Frente Amplio). Presidente, usted sabe que el Uruguay viene desde hace mucho tiempo intentando acciones, diría que desde el año 2004 –aunque, por supuesto, desde antes–, año en el que se generó un hito importante que fue la creación de la Comisión Honoraria de Prevención del Suicidio, que está en la órbita del Ministerio de Salud Pública. Se ha desarrollado un conjunto de acciones a lo largo y ancho de este tiempo. De hecho, existió la estrategia nacional de prevención del suicidio 2011-2015 que quizás adoleció del tratamiento de una de las grandes dificultades, porque estuvo demasiado centrada en los componentes médicos. En realidad, como sabemos, el tema del suicidio es multicausal y, por lo tanto, deberíamos ver cómo podemos orientar la creación de una política que sea transversal a las distintas instituciones públicas y privadas, porque de este tema hay que hablar. El paradigma ha cambiado históricamente, pero lamentablemente el Uruguay no ha logrado detener una tasa ascendente de suicidios. Incluso, la tasa de suicidios del Uruguay ha crecido un 25 % en los primeros cinco meses de este año. Es decir, estamos frente a un problema multicausal y tremendamente complejo, y más allá de las acciones que han llevado adelante los distintos gobiernos no estamos dando del todo en la tecla. El actual Gobierno y el Ministerio de Salud Pública han desarrollado algunas acciones con la aprobación del Plan Nacional de Salud Mental, con la creación del Grupo Técnico de Expertos en Prevención del Suicidio y con la estrategia nacional de prevención. Es decir, se ha tratado de abordar este problema de todas las maneras posibles. Este es un problema social muy serio, quizás de salud pública, pero, reitero, es muy serio. Cuando uno se sienta a conversar con un conjunto de instituciones, como las ONG o, incluso, con las otras personas que están involucradas, todos son conscientes de que tenemos un problema de coordinación y, muchas veces, de que estamos entrando de la mitad de la cancha hacia atrás. Esto en lo que corresponde particularmente al Ministerio de Salud Pública o a los efectores de salud que es en lo que nos estamos concentrando. Necesitaríamos poner las baterías mucho más de mitad de cancha hacia adelante; esto es, cómo hacemos para hablar en los liceos, en las escuelas, cómo hablamos del fracaso y del éxito, cómo manejamos el conjunto de emociones que se generan a partir de eso y cómo trabajamos mancomunadamente en ese sentido.
Creo que fue una muy buena idea la creación del grupo técnico de expertos. Me parece que deberíamos darle alguna institucionalidad.
Así pues, hemos venido hablando con algunos legisladores acerca de la posibilidad de que en esta rendición de cuentas pueda generarse algún espacio que permita dar un mayor relieve a esta problemática, que la sitúe en términos de política pública como mucho más relevante.
Antes de comenzar la sesión conversábamos con el señor subsecretario y decíamos que tenemos que buscar algunos mecanismos que nos permitan institucionalizar la comisión de expertos a efectos de que su trabajo sea permanente, tratar de optimizar los recursos porque, de hecho el Ministerio de Desarrollo Social ha lanzado una estrategia para la prevención del suicidio adolescente. El Ministerio de Salud Pública ha hecho sus cosas también. Otros ministerios e instituciones también lo han hecho.
Sin embargo, consideramos que está fragmentado y que necesitamos potenciar mucho más, ya sea en la órbita del Ministerio de Salud Pública, en la de Presidencia de la República o en un ámbito que pueda transversalizar efectivamente un compromiso de las distintas oficinas públicas para trabajar en la aplicación de una estrategia.
Cuando uno mira algunos países se da cuenta de que, por ejemplo, en el caso del País Vasco, que ha tenido una estrategia bastante exitosa, o en el de Chile, que ha trabajado bastante en este sentido, si bien no ha disminuido tanto, ha tendido a tener una estrategia de esta naturaleza. Quisiéramos consultar, primero, para que pueda volcarse en la comisión lo que se ha hecho desde el Ministerio de Salud Pública y de lo que se está haciendo. Recientemente hemos visto alguna publicación en el sentido de que el ministerio estaba trabajando en estos temas, y lo saludamos.
La consulta concreta es si no pensamos –y esta es una pregunta bien concreta– en darle una mayor institucionalidad para que la estrategia pueda ser mucho más eficaz y eficiente, sabiendo toda esta historia.
Incluso, en la Cámara de Representantes ahora hay un proyecto de ley a estudio –presentado por el señor diputado Mujica– que refiere, justamente, a algunas cuestiones que tienen que ver con la posvención, es decir, con la atención posterior y los efectores de salud, pero me parece que hay que tratar de abordarlo de otra manera porque la tasa de suicidios en el Uruguay es alarmante. Esa tasa es del 21,3%, es decir, superior a la que registró el país en la crisis del año 2002.
Perdón, 21 es la tasa por 100.000.
Por tanto, queríamos traer esta consulta hoy aquí, más allá de las cuestiones que tienen que ver con salud mental –que abarca estos temas y otros, por supuesto–, pero este asunto es particularmente complejo, y nos gustaría tener alguna reflexión de parte del ministerio para ver si nos orientamos también en el trabajo de la rendición de cuentas en el Senado a fin de poder construir, de alguna manera, ciertas herramientas y conseguir algunos recursos que permitan tener una estrategia mucho más eficaz y eficiente para atender esta situación que, naturalmente, no es responsabilidad de ningún gobierno sino del conjunto de la sociedad.
Fragmentación de acciones
También dio su opinión la sub directora de la Dirección General de Salud, doctora María Luján Giudici: En cuanto a salud mental hemos trabajado desde 2020. Como ustedes saben, el artículo 11 de la Ley de Salud Mental crea la Comisión Intersectorial. En marzo de 2020, y a partir de esa fecha, nos hemos reunido con todos los ministerios en la Comisión Intersectorial; confluyen absolutamente todos los ministerios: el Ministerio de Desarrollo Social, el Ministerio de Vivienda, el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, el Ministerio de Educación y Cultura, absolutamente todos. Lo que hemos encontrado, como decían los senadores, es esta gran problemática que tiene que ver con la fragmentación de las acciones en sí. En esa reunión intersectorial redactamos un trabajo porque debíamos optimizar tanto los recursos financieros como los recursos humanos, dado que de un ministerio a otro se desconocía lo que se había avanzado en cuanto a salud mental. Entonces, debíamos desarrollar un diagnóstico de situación para poder trabajar en conjunto a fin de que la fragmentación sea aún menor. En ese sentido, hemos trabajando en un documento en diferentes áreas, en conjunto con el Ministerio de Desarrollo Social, tanto en la habilitación como en la fiscalización de los diferentes centros, así como en capacitación y fortalecimiento del primer nivel de atención. Esta es una línea de acción que hemos construido con una consultoría del Banco Mundial que, sin duda, permitirá la descentralización para llegar a cada punto de nuestro territorio, donde se fortalezca la atención primaria y se capacite. ¿Esto es suficiente? No; no lo es. Por ende, en este intento de disminuir la fragmentación, se han creado, en cada departamento, la Comisión de Suicidio y la Comisión de Salud Mental donde todas las líneas de acción pueden ser desarrolladas como un nexo hacia el interior de nuestro país. Una de las cosas importantes que queremos lograr con este trabajo en conjunto es un monitoreo oportuno. Como ustedes saben, en el Ministerio de Salud Pública teníamos las cifras tanto de suicidios como de intento de autoeliminación del año previo. Por lo cual, a partir de 2021 hemos logrado realizar un monitoreo oportuno para poder crear las líneas de acción adecuadas y oportunas a lo que va sucediendo en nuestro país.
Fortalecimiento de datos
En cuanto al fortalecimiento de los datos, estamos trabajando, también en conjunto, en la construcción de una aplicación relativa al intento de autoeliminación. Si bien se había creado el FRO, que es una herramienta que los médicos y los prestadores de salud debían llenar, hemos encontrado que tenía dificultades en el territorio y que, por lo tanto, existía un subdiagnóstico.
En 2021 se hizo una evaluación de cada uno de los FRO presentados al Ministerio de Salud Pública, se reunió a todos los equipos de salud mental, de psiquiatría ‒cada prestador tiene un equipo de salud mental‒ y se les informaron los datos. En aquellos casos en los que notamos incongruencias, hablamos con los equipos y les explicamos la importancia de esto. A raíz de este trabajo en conjunto, estamos construyendo ‒el director de gobierno electrónico de nuestro ministerio está trabajando en ello‒ una aplicación más práctica, más amigable. Sobre todo, buscamos que nuestros colegas y aquellas personas que están en la primera línea de acción y que son los que se enfrentan a estas situaciones cuenten con una herramienta que les sea fácil llenar, para que el Ministerio de Salud Pública y los otros ministerios ‒como decíamos, esta es una política en conjunto, inter y multidisciplinaria‒ tengan la información.
También relacionado con esto y en conjunto con el Ministerio de Desarrollo Social, en 2020 cambiamos el Modo 1 de las prestaciones de salud mental. Las prestaciones de salud mental se dividen en tres: Modo 1, Modo 2 y Modo 3. El Modo 1 es gratuito, y ya en 2020 agregamos que estuviera dirigido a personas mayores con afectación emocional por sentimientos de soledad o aislamiento; a adultos con afectación emocional por cambios, inestabilidad o pérdidas en su situación socioeconómica y laboral, y a familias con niños en edad preescolar o escolar con afectación por covid, porque creemos que el distanciamiento social tuvo un impacto en la salud mental. Modificamos siete ítems del Modo 1, que es grupal –y, como decía, gratuito– y toda la población tiene derecho a solicitarlo a los prestadores de salud.
Como decía el subsecretario, estamos en la etapa final de una consultoría que está elaborando el documento de modelos y requisitos de dispositivos de la red de atención de salud mental. Esto lo estamos haciendo en conjunto con el Ministerio de Desarrollo Social. Estamos en la etapa final; está trabajando la consultora, profesora Sandra Romano. En este momento el documento está en validación, y será tanto para las sociedades y asociaciones civiles, como para los usuarios y la academia. La idea es que realicemos una construcción en conjunto que nos dé lo que buscamos todos: que los documentos lleguen a territorio y sean usados por las instituciones pero, sobre todo, que lleguen a las que tiene que llegar, que son aquellas que viven situaciones de vulnerabilidad.
Además, estamos trabajando en un proyecto con ASSE, OPS, el Banco Mundial y el Ministerio de Desarrollo Social relativo a la implementación y al fortalecimiento de la telemedicina. Es un proyecto para que el que ya contamos con financiamiento. Como ustedes saben y como decía el subsecretario, José Luis Satdjian, la problemática de la salud mental es diferente, tanto para el prestador público como privado. El Senado creó un llamado pero, lamentablemente, quedó vacío. Entonces, consideramos que tenemos que generar otras herramientas para lograr una mejor accesibilidad en territorio.
Uno de los puntos que también hemos trabajado muchas veces con el Ministerio de Desarrollo Social es el fortalecimiento en cuanto a las habilitaciones y a la fiscalización de los diferentes centros de salud mental. Lo hemos desarrollado desde 2020, es a lo que apunta la Comisión Nacional de Contralor de la Atención en Salud Mental. El Ministerio de Salud Pública no ha dejado de cumplir sus funciones, ha ido a fiscalizar. La creación de la Dirección General de Fiscalización ha sido realmente muy oportuna. Hemos logrado fiscalizar ‒más allá de que con la vacunación llegamos a todos los centros psiquiátricos‒ los lugares donde se encuentran personas que tienen patologías psiquiátricas.
También hemos trabajado con el Instituto de Derechos Humanos y cada una de las denuncias que han llegado a nuestro ministerio las hemos atendido desde la Dirección General de la Salud, en conjunto con la Dirección General de Fiscalización y en ningún momento hemos dejado de asistir a los lugares. Efectivamente, la Dirección General de Fiscalización va de forma inmediata a los lugares sobre los que se recibe una denuncia, más allá de que no provenga de la comisión de contralor de salud mental.
Multicausal
Subsecretario José Luis Stadjian. Para complementar el trabajo en cuanto a prevención del suicidio, a lo que el senador Sánchez hacía referencia, que es un tema que nos preocupa y ocupa por la tendencia incremental desde hace 30 años en nuestro país, quiero decir que hubo un pico en 2002, a raíz de la crisis económica, que fue sobrepasado –dada la tendencia de aumento– el año pasado. Este año, como decía el senador Sánchez, 349 personas se han quitado la vida, de enero a mayo. Una de las acciones del Ministerio de Salud Pública fue, justamente, tener esas cifras actualizadas, pues históricamente se trabajaba en un dato preciso, con una depuración de datos que llevaba un tiempo excesivo y, en definitiva, la información de un año se daba a conocer en julio del año siguiente. Nosotros preferimos tener datos primarios –es decir que estos datos no están depurados, no pasaron por un análisis en cuanto a las actas de defunción– a fin de tener una idea de cómo va evolucionando esta problemática en nuestro país, que es multicausal, porque no se identifica una causa precisa. Se trata de situaciones de salud mental, de problemas de depresión, angustia, soledad, o sea que tiene distintas ramas o aristas sobre las que estamos trabajando. Al ser multicausal, hay que tener distintas líneas de acción de diferentes organismos. Desde salud pública no tenemos problema en liderar esa estrategia de prevención, trabajando en coordinación, pero muchas veces las personas que deciden tener un intento de autoeliminación o se quitan la vida no pasan por el sistema de salud, es decir no consultan a un profesional. Quizás, esto se deba a una circunstancia sobre la que estamos trabajando y que tiene que ver con los tiempos de espera. Sabemos que esto es algo a mejorar, porque una persona que quiere acudir a un especialista en ese sentido lo necesita rápidamente y hoy en día se manejan tiempos de espera en los distintos prestadores que hace que tengamos que poner el foco en ello, lo que estamos haciendo. Aquí abrimos la puerta a otro problema, que es la escasez de profesionales; ese es un tema de distintas especialidades, pues hay escasez en algunas especialidades y una mala distribución, ya que en el sur del país tenemos una cantidad mayor que en el norte. Aquí incorporamos la herramienta –como mencionaba la doctora Giudici– de la telemedicina para poder tener una atención primaria o atención inicial con profesionales. Pero en cuanto a esa escasez de profesionales estamos trabajando en una capacitación a otros niveles de atención y, en conjunto con el Banco Mundial, desde hace meses se está capacitando a cientos de trabajadores en el primer nivel de atención para detectar episodios de angustia y depresión y poder trabajarlos en ese lugar. También estamos trabajando con la Academia Nacional de Medicina, con el subgrupo de salud mental, y estamos iniciando conversaciones para incorporar la formación en salud mental o la detección de estos episodios en la formación de grado de medicina. Asimismo, estamos trabajando en la ficha de registro obligatorio, tal como decía la doctora Giudici; actualmente, esto se hace en papel, hay un subregistro y una persona que hace un intento de suicidio, es una persona que avisó. Nuestra idea es emular lo que fue la estrategia covid de testeo, ya que una persona se hacía un test, por ejemplo, en Bella Unión e inmediatamente el Ministerio de Salud Pública sabía el resultado. En ese sentido, queremos instalar en las puertas de emergencia de cada prestador una aplicación o un portal en el que los profesionales puedan ingresar datos básicos de la persona y que esa información la tengamos en tiempo real en el Ministerio de Salud Pública. Muchas veces el sistema de salud lo puede atender, compensar o manejar desde el punto de vista de la salud personal o de la situación que se está viviendo en la puerta de emergencia, pero se necesita una contención del Estado; se necesita, si la persona que hizo un intento de autoeliminación está en el sistema educativo, poder avisarle y que pueda desplegar una contención. Si es beneficiario de algún plan del Ministerio de Desarrollo Social, se necesita que dicha institución también pueda estar presente. Lo mismo si está en la órbita del BPS o de distintos organismos: que desplieguen las acciones de contención, de ayuda y de acompañamiento a esa persona que está pasando por un mal momento.
Estamos trabajando con expertos. Nos parece que la idea del senador Sánchez debería ser discutida pero, si llega a ser válida, continúa el trabajo que estamos haciendo en la comisión de expertos, que ya tuvo once reuniones en el seno del Ministerio de Salud Pública. Allí convocamos a las distintas cátedras de las universidades –tanto públicas como privadas– para que designen representantes de la especialidad de siquiatría infantil, siquiatría, sociología y de distintas ramas, porque esta es una situación multicausal que involucra el trabajo de la sicología y de distintas áreas. Ya realizamos varias reuniones y, justamente, la actualización de la ficha sale de ese seno, porque hacía falta tener información para contar con un análisis más detallado.
Hicimos lo mismo con la sociedad civil: convocamos a las distintas asociaciones que trabajan en la prevención del suicidio, el acompañamiento y también la posvención, es decir, el acompañamiento a los supervivientes, a los familiares y a las personas que quedan alrededor, que muchas veces cargan con un sentimiento de culpa, que es en lo que debemos trabajar. Justamente antes de ayer se presentó en ASSE la «Guía de posvención del suicidio con adolescentes» para los trabajadores de la salud.
Trabajamos también a nivel departamental. La Digecor –Dirección General de Coordinación– ya dejó instalada las 19 mesas departamentales, porque entendemos que podemos diagramar la estrategia nacional pero son los actores locales los que deben llevarla al territorio. Entonces emulamos lo que en Uruguay ya existe –no sé si es único pero es muy bueno–: el Cecoed, que involucra a todos los organismos públicos con sus representantes locales y atiende la emergencia departamental. Emulamos lo mismo a nivel de la salud mental, liderado por los directores departamentales de salud de cada departamento; conformamos los grupos departamentales de prevención del suicidio donde hay distintos niveles de gobierno. Está el Gobierno central y también el Gobierno departamental, que sobre todo en los departamentos del interior tiene una injerencia preponderante, así como en la capital para la atención cotidiana y de distintos aspectos.
También queremos resaltar el trabajo de ASSE con la Línea Vida 0800 0767. Es un sistema que viene desde hace varios años, muy bueno en cuanto a la contención. Es atendido por sicólogos, las 24 horas del día, y brinda contención a cualquier ciudadano de la república, sea afiliado de ASSE o no. Esto queremos resaltarlo porque es un servicio que brinda ASSE para todo el sistema de salud y para todas las personas que necesitan contención. Queremos que esa llamada pase al prestador. Una vez que la persona es contenida y ayudada, la llamada culmina ahí, pero nosotros estamos trabajando con ASSE para que esa persona después pueda tener un seguimiento por el prestador de salud. La dificultad que encontramos es que a veces las personas no quieren dejar sus datos y también es entendible. Con las que sí brindan sus datos, queremos que pasen a ser atendidos del prestador.
Por último, señor presidente, estamos confiados que todas estas acciones van a salvar vidas. No lo podemos medir; sí tenemos medición de las personas que lamentablemente se quitan la vida, pero no de las que se salvan. De todas maneras estamos confiados en que va a haber resultados y mejoras en ese sentido. Quizá no en la tendencia, ya que es un tema muy difícil y a nivel mundial. En la pospandemia hay países que también vieron incrementado los intentos de autoeliminación y el suicidio. En Uruguay esta situación es alarmante y la estamos trabajando desde esos aspectos.
Senadora Della Ventura (Frente Amplio). Brevemente quiero decir que un área que nos parece importante y no ha sido mencionada con respecto a la prevención del suicidio es la de los medios de comunicación. En su momento, cuando hicimos un pedido de informes que abarcaba varios temas referidos a la salud mental, preguntamos sobre un video que circuló y despertó críticas acerca de cómo había sido asesorado el ministerio en este sentido.
El señor subsecretario mencionó que muchas veces la persona no llegaba al sistema de salud, sino que directamente tomaba la medida que consideraba del caso. Creo que es muy importante llegar a esa masa que no termina accediendo al sistema, ya sea porque no quiere o no puede por las dilatorias en la atención por parte de los especialistas. La idea es que, a través de los medios, le llegue a la persona esa ayuda para que desista de tomar la medida que está considerando. Reitero que nos parece importante el tema de los medios de comunicación.
Si no disponen del tiempo suficiente para hacer referencia a este punto, lo dejo planteado como una constancia, habida cuenta de que ese camino nos parece importante.
Senador Sebastián Sabini (Frente Amplio). Lógicamente, estamos en la instancia de rendición de cuentas, por lo que nos interesa conocer también qué acciones se tomaron en 2021 con relación a este tema. Seguramente, el señor ministro recordará que en la interpelación consultamos sobre el tema de la salud mental de los adolescentes y cómo la pandemia impactó en el sistema educativo y en ellos. Todos sabemos que el sistema educativo es el principal espacio de socialización que tienen los estudiantes, los jóvenes. Ahora bien, desde mi punto de vista, todavía no tenemos dimensión de cuál fue el impacto en la salud mental de los jóvenes, porque es una medida que nunca se había tomado en esa magnitud.
Aprovechando que el subsecretario hizo referencia a las acciones que se tiene pensado impulsar, mi pregunta tiene que ver con qué se hizo con el sistema educativo con relación a la salud mental de los adolescentes, porque en algunas localidades me tocó conocer casos de adolescentes que se habían quitado la vida. Por supuesto que este no es un tema para hacer política, sino para buscar caminos en común. Por lo tanto, me gustaría que se pudiera mencionar qué se hizo en 2021 al respecto y cómo se piensa encarar esta cuestión. Este es un tema del presente, porque todavía estamos viviendo los efectos de la pandemia, en particular, en lo que tiene que ver con la salud mental. Esa era la pregunta que quería formular y creo estar dentro del tema.
Subsecretario Satdjian. Compartimos las afirmaciones de la señora senadora Della Ventura en cuanto al sistema de salud y a que hay que darle difusión. Por suerte, desde hace varios años se habla del tema, tras una idea inicial de que no se debía hablar de la salud mental ni del suicidio a nivel público. Reitero: por suerte, desde hace varios años esto se dejó atrás.
Estamos seguros que ese cambio lleva a que debamos impulsar acciones a nivel interno para ahora sí hablar del tema, por más que a muchas personas que pasaron por esta situación les resulte muy difícil hacerlo. En este sentido, creemos que la línea de comunicación debe ser la de hablar, la de comunicar y la de llegar mejor a las personas. El Ministerio de Salud Pública no solo realiza distintas acciones el Día Nacional para la Prevención del Suicidio o el Día Mundial de Prevención del Suicidio, sino que lo hace a lo largo de todo el año desde el Programa de Salud Mental con los distintos ministerios para dar a conocer las áreas de trabajo, las acciones y los mecanismos de prevención.
En nuestro país hay un fenómeno: el suicidio –en cuanto al aspecto educativo o a la adolescencia, que comentaba el señor senador Sabini– se comporta a lo largo de las distintas franjas etarias, si uno mira la gráfica, como si fuera una U, que tiene una importancia mayor a nivel de la adolescencia hasta la juventud o quizás hasta la adultez, los 29, 30 o 35 años y, después, baja y luego aumenta al final de la vida por distintas causas. Y en cada una de esas franjas etarias hay distintas acciones. Desde el Ministerio de Salud Pública, puntualmente, se están haciendo auditorías de las historias clínicas de los adolescentes; concretamente, lo está haciendo el programa de juventud y adolescencia para poder comprender o llegar a tener un conocimiento de esos jóvenes que toman una decisión tan impactante y poder saber, desde el punto de vista sanitario, qué afecciones podían haber y cómo era su estado sanitario. También se hacen capacitaciones en los liceos, en los centros educativos y el año pasado, por parte del INJU, también en los distintos departamentos, a nivel de espacios públicos como teatros, salas o plazas. Estas capacitaciones se llevan a cabo por profesionales, psiquiatras, psicólogos, es decir, por distintos profesionales en lo que es la prevención del suicidio. Sin duda, señor presidente, este es un tema muy complejo que viene ya desde hace varios años y que nos debe tener a todos esforzándonos para contrarrestar estos efectos.