GerardoAmarillaCompartimos la ponencia del diputado Gerardo Amarilla (Partido Nacional), cuestionando el Proyecto de ley denominado integral para personas Trans que comenzó a debatirse este jueves 18 de octubre en la Cámara de Representantes.

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En suma

Vamos a votar en contra en general de esta ley por que nos parece que además de contener declaraciones y reconocimientos innecesarios, que ya están reconocidos para TODOS los seres humanos sin excepción por la Constitución y las leyes, es además un compendio de disposiciones que:

No garantizan la mejor calidad de vida de las personas a las que pretende alcanzar;

Genera desigualdades legales por lo menos peligrosas en un sistema jurídico;

Promueve y prevé la financiación de tratamientos que suponen riesgos serios a la salud humana y en caso de menores con efectos irreversibles.

Promueve también y prevé la financiación de cirugías que también genera efectos irreversibles en las personas que sean sometidas, incluyendo a menores.

Afecta principios de derecho que tienen que ver con la verdad jurídica y con certezas jurídicas que pueden afectar a terceros.

Tiene disposiciones que pueden afectar las relaciones familiares, promoviendo diferencias que pueden generar conflictos con las consecuentes secuelas de los mismos.

Primero reclamar respeto, respeto por las ideas, por las diferentes posiciones, con una cultura democrática y civilizada que nos permita escuchar al otro y que se nos escuche. Que erradique los insultos y las descalificaciones que llegan a impedirnos un franco y fructífero debate con argumentos.

Lo segundo es que no estamos en contra de nadie, ni se trata de cuestionar opciones de vida ni conductas. No cuestionamos a personas sino que cuestionamos ideas y discutimos propuestas de normas en el entendido de que queremos lo mejor para nuestra sociedad y para los integrantes de ésta.

En tercer lugar un reclamo por la falta de consideración y respeto por el trabajo de esa Cámara de Diputados que recibe un proyecto de ley con tantas complejidades en el día de hoy, Este tipo de situaciones afecta el normal funcionamiento de las instituciones que realmente no pueden ejercer cabalmente su competencia de estudiar seria y responsablemente un proyecto de ley, recibir información, asesorarse, discutirlo y votarlo en 24 horas.

Es un proyecto de Ley que pone en riesgo el principio de  igualdad, porque resulta innecesario, crea privilegios especiales en la ley y no necesariamente supondrá una mejora efectiva en la condición de vida de las personas hacia las que aparentemente desea beneficiar:

Art. 1 párrafo 1: “toda persona tiene derechos”

Art. 7 y 8 de la Constitución de la República

Artículo 8º.- Todas las personas son iguales ante la ley, no reconociéndose otra distinción entre ellas sino la de los talentos o las virtudes.

Artículo 7º.- Los habitantes de la República tienen derecho a ser protegidos en el goce de su vida, honor, libertad, seguridad, trabajo y propiedad. Nadie puede ser privado de estos derechos sino conforme a las leyes que se establecen por razones de interés general.

Ley 17.817 Lucha contra el Racismo, la xenofobia y la discriminación. (arts. 1 y 2)

Artículo 1º.- Declárase de interés nacional la lucha contra el racismo, la xenofobia y toda otra forma de discriminación.

Artículo 2º.- A los efectos de la presente ley se entenderá por discriminación toda distinción, exclusión, restricción, preferencia o ejercicio de violencia física y moral, basada en motivos de raza, color de piel, religión, origen nacional o étnico, discapacidad, aspecto estético, género, orientación e identidad sexual, que tenga por objeto o por resultado anular o menoscabar el reconocimiento, goce o ejercicio, en condiciones de igualdad, de los derechos humanos y libertades fundamentales en las esferas política, económica, social, cultural o en cualquier otra esfera de la vida pública.

Ley 19.584 Aprueba la Convención Interamericana contra toda forma de discriminación e intolerancia, firmada por Uruguay en Antigua el 6/6/2013 (arts. 2 y 3)

CAPÍTULO II

Derechos protegidos

Artículo 2

Todo ser humano es igual ante la ley y tiene derecho a igual protección contra toda forma de discriminación e intolerancia en cualquier ámbito de la vida pública o privada.

Artículo 3

Todo ser humano tiene derecho al reconocimiento, goce, ejercicio y protección, en condiciones de igualdad, de todos los derechos humanos y libertades fundamentales consagrados en sus leyes nacionales y en los instrumentos internacionales aplicables a los Estados Partes, tanto a nivel individual como colectivo.

Art. 10 un régimen reparatorio especialísimo que es distinto al de los que establece la Ley 18.569

Artículo 1  Reconócese el quebrantamiento del Estado de Derecho que impidiera el ejercicio de derechos fundamentales a las personas, en violación a los Derechos Humanos o a las normas del Derecho Internacional Humanitario, en el período comprendido desde el 27 de junio de 1973 hasta el 28 de febrero de 1985.

Artículo 2  Se reconoce la responsabilidad del Estado uruguayo en la realización de prácticas sistemáticas de tortura, desaparición forzada y prisión sin intervención del Poder Judicial, homicidios, aniquilación de personas en su integridad psicofísica, exilio político o destierro de la vida social, en el período comprendido desde el 13 de junio de 1968 hasta el 26 de junio de 1973, marcado por la aplicación sistemática de las Medidas Prontas de Seguridad e inspirado en el marco ideológico de la Doctrina de la Seguridad Nacional.

Además una serie de normas (por lo menos 8) que atienden la reparación económica por los actos de la dictadura que causaron perjuicios.

MUCHAS DE ESTAS MEDIDAS SON INNCESARIAS Y NO REQUIRIRAN LEYES PARA PODER RESOLVER INEQUIDADES O SITUACIONES DE INJSTICIA QUE SE PUDIERAN DAR:

Art. 12 porcentaje de puestos de trabajo, de empleos públicos.

Art. 13 un porcentaje para los programas de capacitación y calificación del INEFOP.

Art. 14 Incorporación al régimen de beneficios de la ley de inversiones

Art. 15 Inclusión educativa

Art. 16 Responsabilidades de las instituciones educativas se habla de “prestar apoyo económico”,

Art. 17 un porcentaje especial de la Beca Carlos Quijano (8%)

Art. 18 Derecho a la cultura, prohíbe cualquier tipo de discriminación.

Art. 19 Derecho a la Salud.

Art. 20 protocolos y guías de recomendaciones especiales para los trans. Y la Cobertura de todas las prestaciones por el SNIS, Es un tema de salud?

Art. 22 Derecho a soluciones habitacionales

Un proyecto de ley que está impregnado de la “ideología de género” y promueve tratamientos contra la Naturaleza de tal manera que pone en riesgo la salud.

Tratamientos de Hormonización y cirugías

El Dr. Jorge Patpatian decía en la comisión que “La administración de hormonas cruzadas a las personas que no le corresponde a su sexo biológico tiene efectos secundarios relevantes, desde el aumento del riesgo cardiovascular a la alteración de la función hepática o la aparición de algunos tumores hormono dependientes. No es inocuo y, además, es definitivamente antinatural y agresivo para el organismo del paciente que la recibe. Los médicos estamos para curar, no para generar patologías. Y en una discordancia entre la biología y percepción propia del individuo, es irresponsable y anticientífico pretender que siempre está equivocada la biología y negar que lo que puede estar alterada es la propia percepción del individuo”.

Es necesario tener en cuenta la Guía clínica para la hormonización de personas trans, elaborada por el Ministerio de Salud Pública – Dirección de Salud (2016) que  en sus 60 carillas, incluye 50 veces la palabra riesgo.

Por ejemplo en la página 37, en la Tabla N° 2, Riesgos asociados a terapia hormonal feminizante refiere a riesgos aumentados de  enfermedad troboembólica venosa, hipertrigliceridemia, diabetes tipo 2,  cáncer de mama, como clínicamente significativos.

En las páginas 48 y 49, sobre situaciones especiales, refiere a la hormonoterapia en la adolescencia, indicando la necesidad de tener el grado de madurez necesario para la toma de decisiones de forma válida. Que no se recomienda iniciar tratamiento estrogénico/androgénico previo a los 16 años.

Por otra parte, el Ministerio de Salud Pública, edición 2017, publica en su web el texto del CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA HORMONIZACION DE MUJERES Y VARONES TRANS

De allí destacamos:

«La investigación sobre la terapia hormonal aún está generando información sobre su seguridad y eficacia, por lo que aún no se conocen por completo todas sus consecuencias y efectos a largo plazo.»

«El tratamiento hormonal es de gran variabilidad, generando diferentes efectos, y en diferente tiempo para cada usuaria/o.”

“Cada persona responde de manera diferente a la terapia hormonal y es difícil predecir la respuesta individual.

El tratamiento hormonal será permanente. Parar repentinamente los estrógenos después de tomarlos por mucho tiempo puede tener efectos negativos para la salud.”

“Los cambios femeninos en el cuerpo pueden tardar varios meses en ser perceptibles. Su acción suele empezar a notarse después de 2-4 meses de tratamiento, siendo algunos de sus efectos irreversibles después de los 6-12 meses. Por lo general los efectos tomarán de 3 a 5 años para ser completos. Los resultados pueden ser menos evidentes si no se han extirpado los testículos.

Cambios que serán PERMANENTES; no desaparecerán, ni siquiera si decide parar el tratamiento hormonal:

  • Crecimiento y desarrollo de senos. El tamaño de los senos varían en cada mujer. No es predecible y no siempre es simétrico. El tamaño logrado no es proporcional a la dosis hormonal recibida; dosis mayores de hormonas feminizantes NO harán que se obtenga un volumen mamario mayor, ni que los efectos sean visibles en menos tiempo.
  • Los testículos se vuelven más pequeños y suaves, y producen menos espermatozoides.
  • Los testículos y la próstata se atrofian.
  • Infertilidad (incapacidad de lograr el embarazo con una mujer cisgénero); el tiempo que esto tarda en ocurrir y en convertirse en algo permanente varía mucho de una persona a otra, pero puede ocurrir esterilidad permanente tras 6 meses del uso de estrógenos.”

–En el marco de una sesión extraordinaria de la Comisión de Población, Desarrollo e Inclusión recibimos como invitados a médicos y al profesor Paul Hruz, médico pediatra, docente en la Universidad de Washington, St. Louis, Estados Unidos, experto en tratamiento hormonal en niños con disforia de género.

Tiene la palabra el profesor doctor Paul Hruz, a quien le damos la bienvenida.

SEÑOR HRUZ (Según versión del intérprete).-

….En cualquier discusión es muy importante conocer evidencia científica existente y no existente, que apoye el tratamiento actual.

Tuve oportunidad de conversar estos temas con colegas que también trabajan en clínicas de afirmación de género. En estas discusiones nos damos cuenta de que todos compartimos la misma meta. Estos chicos que tienen diferencias entre la percepción de  género y el sexo biológico padecen un gran sufrimiento y como profesionales médicos nuestra obligación es ayudarlos a manejar esta experiencia. En todas las conversaciones que hemos tenido hay un reconocimiento universal por parte de los colegas de que no contamos con todas las respuestas. Sabemos que no hay un único abordaje para todos los sujetos que sufren de disforia de género, incluso hay evidencias científicas de que algunos de los tratamientos actuales pueden inducir a un daño significativo.

Estos chicos tienen lo que se denomina disforia de género y eso se debe a múltiples causas, no a una sola. Hay presentaciones muy diversas, por ejemplo, los niños pequeños que desde edad temprana no se identifican con el sexo biológico, sino con el género opuesto. La mayor parte de los niños que se presentan de esta forma a una edad temprana, con el tiempo van a realinear su percepción de género con el sexo biológico.

Las cifras al respecto varían entre el 50 % y el 90 %, pero en su estimación diría que está más cerca del 85 %.

Al ingresar en la pubertad muchos de estos chicos van a mostrar una resolución. Otros sujetos van a tener un agravamiento de su disforia a medida que su cuerpo se desarrolla en una dirección diferente de su identidad percibida.

Entonces, observando estas cifras, el abordaje tradicional había sido acompañar a estos niños a manejar las diferentes situaciones que se presentaban y, cuando llegaba la etapa del desarrollo, intervenían en función de cómo se perfilaran. De momento, lo que se observa es un cambio de esta tendencia y muchos médicos están interviniendo en etapas más tempranas, con tratamientos más agresivos. A partir de las conversaciones que he tenido con los médicos que lo hacen de este modo, me ha quedado claro  que su meta es realmente ayudar a los chicos. No obstante, si uno estudia la evidencia científica disponible, queda claro que se plantean muchas preguntas acerca de si este es el modo para manejar el tema.

La pregunta principal es cómo evolucionan estos chicos luego de instalar el tratamiento y, en ese sentido, los estudios de corto plazo muestran que su malestar, su disforia, se alivia. No hay ninguna evidencia de que este beneficio se mantenga a largo plazo, pero, si se estudia a las personas que han recibido este tratamiento muchos años después, se ve que hay una cifra significativa de sujetos cuyos riesgos han sido incrementados por este tratamiento. Queda claro que se requieren estudios de cinco, diez y hasta quince años para ver señales de que este tratamiento realmente no resolvió su disforia. El estudio más importante es uno que fue realizado en Suecia, en el que se observa que el riesgo de suicidio en esta población se incrementa en veinte veces.

Una de las intervenciones principales que se realiza ahora en estos chicos, al inicio de la pubertad, es un tratamiento para bloquear el desarrollo normal de la misma. El argumento que sostiene esta intervención es que se trata de un tratamiento seguro y reversible y que impide que el cuerpo siga desarrollándose de un modo que lleve a un malestar mayor.

En cuanto a que este es un tratamiento seguro, no se dispone de estudios controlados que apoyen esta afirmación. De hecho, la información con que se cuenta está referida a cuando este tratamiento se ha indicado para otras afecciones, por ejemplo, un desarrollo puberal temprano. En lo que respecta a la afirmación de que es totalmente reversible, es muy difícil aseverarlo, desde el momento en que se está interrumpiendo el proceso de desarrollo normal. Inclusive, si se detiene el desarrollo puberal normal y recién se interrumpe el tratamiento cinco o seis años después, ya el reloj biológico no puede volver hacia atrás porque el desarrollo puberal normal tiene su proceso.

Entonces, en los chicos en quienes se bloqueó el desarrollo puberal normal, lo habitual es que haya una alineación de la identidad de género diferente de la del sexo, pero esta posición va en dirección contraria a la que había relatado, es decir, permitir que el proceso se dé normalmente con una realineación del género con el sexo biológico correspondiente, que es lo que se ve más frecuentemente.

En definitiva, el reclamo y la aseveración de que este tratamiento es tanto seguro como totalmente reversible no cuentan con evidencia suficiente. Cuando se provoca la detención del desarrollo puberal en estos chicos y luego se les administran hormonas del sexo opuesto al que habrían tenido en su desarrollo normal, están recibiendo hormonas que su cuerpo no hubiera fabricado. Y sucede que no tenemos ninguna evidencia de qué ocurre a largo plazo cuando uno recibe hormonas cruzadas. Lo que sí sabemos es que hay una serie de efectos dañinos que pueden ocurrir, y quizás el efecto adverso colateral más grave sea que estos chicos quedan estériles.

Específicamente, si se bloquea el desarrollo puberal normal y se le dan hormonas cruzadas, lo que se está haciendo es bloquear el desarrollo normal de las gónadas, testículos u ovarios, según el caso. Hay acuerdo entre las personas que brindan este tipo de tratamiento en cuanto a que esto sí es un efecto conocido.

Lo que sí está claro es que a estos chicos se les está pidiendo que tomen una decisión a una edad en la que no tienen un conocimiento cabal de lo que es ser fértil, de lo que es la vida a largo plazo, del futuro de su desarrollo sexual y fertilidad en general.

Otros efectos adversos severos son el riesgo de afectar la densidad mineral ósea y así tener osteoporosis. Y podría hacer una lista de todos los otros efectos que puede tener.

El hecho es que, como endocrinólogos, nosotros tenemos gran capacidad para administrar hormonas que son capaces de modificar el aspecto, la apariencia externa del cuerpo. Pero desde la base genética el sexo está marcado, está incorporado en cada célula corporal. Y la programación que ocurre en cada una de las células corporales en respuesta a la administración de hormonas estará altamente determinada por el sexo genético y, por lo tanto, la respuesta va a variar en un caso y otro.

La lógica, la posición de todas las personas que están a favor de esta clase de tratamientos, es aceptar el riesgo que acabo de mencionar, pero afirman que se trata de un tipo de intervención necesaria para prevenir el riesgo de suicidio. Es importante reiterar que no hay evidencia que muestre que esta clase de intervención en niños disminuya el riesgo de largo plazo de suicidio en este tipo de casos.

Al mismo tiempo, como dije anteriormente, sí hay evidencia de que a largo plazo, incluso hasta veinte años después, las personas que reciben este tipo de tratamientos tienen un incremento del riesgo de suicidio, depresión y abuso de sustancia, entre otros.

Permítanme referirme ahora a las directivas que están implementadas en las diferentes organizaciones que están a favor de estas intervenciones.

Como endocrinólogo pediátrico voy a hablar, en primer lugar, de las directivas pediátricas implementadas por la sociedad en 2009 y actualizadas en el otoño. En esas directrices  hay un sistema de puntaje sobre la calidad de la evidencia que existe para cada una de las intervenciones. Casi todas las recomendaciones de las intervenciones hormonales que se realizan en niños con disforia de género tienen el menor nivel de evidencia. Eso significa que a medida que surja nueva evidencia científica estas recomendaciones van a verse modificadas.  El mayor nivel de evidencia que incluyen estas directrices refiere a las complicaciones que se acaban de describir.

Otro tema que hay que incluir cuando se piensa en todas estas cosas, particularmente a nivel de la legislación,  es la edad a la cual se le está pidiendo a un niño que tome una decisión de este tipo, para la que se requiere de un consentimiento informado. Como pediatras estamos muy bien capacitados en lo que refiere al desarrollo y lo que sabemos es que en la edad en que se les pide a estos chicos que tomen una decisión, no tienen la capacidad total como para tomar una decisión informada. Esto se da en otras áreas que no se refieren a lo que estamos discutiendo, es decir la disforia de género.

Como médico, como científico, considero todos estos temas, pero quisiera volver a algunos asuntos que he discutido y conversado con colegas. Lo que he aprendido tiene que ver con lo que he sabido al conversar con padres de niños que sufren de disforia de género.  He conocido a muchos niños que están muy convencidos de que su identidad de género no está de acuerdo con su sexo. Lo que queda claro es que cuando estos chicos reciben tratamiento psicológico el apoyo mayor se refiere a su dignidad humana, como persona, que todos tienen. En ese sentido, se trabaja en el tema de la incongruencia entre su percepción de género y su sexo, y siempre puede observarse que se benefician con este tipo de tratamiento. Los resultados varían, así como también difieren entre los sujetos los factores que han llevado a esta disforia como, por ejemplo, la relación con sus familias y con  sus pares.

Para ser franco, nosotros no comprendemos la causa de la disforia de género y, por lo tanto, no podemos garantizar ni buscar este cambio de la identidad; pero muchas veces lo que se dice es que hay una ventana de oportunidad para el tratamiento de estos chicos, y que si no la aprovechamos los estamos abandonando. Pienso que esta no es una posición inteligente o sabia en ningún problema médico y ni mis colegas ni yo estamos a favor de eso.

Sería justo aseverar que con este tipo de intervención lo que se estaría haciendo sería una experimentación médica no controlada y sin consentimiento. La intención es buena, pero el resultado, desconocido.

Cuando a nivel de la ciencia se instala algún tipo de procedimiento o tratamiento es importante contar con estudios controlados donde exista el consentimiento tanto de los chicos como de las familias. Con relación a esto, las intervenciones estaduales están interfiriendo en el modo de llegar a nuestras propias conclusiones. Entonces, al considerar la posibilidad de que los chicos sean quienes tomen la decisión de permitir un ciclo de tratamiento, en este caso no hay evidencia clara acerca de los resultados que habrá en una etapa de la vida en la cual no son capaces de dar un consentimiento informado, si bien este se les ha ofrecido. Es algo que debería hacerse con la cautela más extrema.

Podría agregar mucho más pero considero que he cubierto una gama importante de temas. Quizá lo importante sería pasar a responder las preguntas específicas que deseen formular los señores legisladores.

Para que conste, puedo dar las referencias de los artículos publicados en revistas que refieren al incremento de riesgo de suicidio en los chicos que han recibido este tipo de tratamiento. También hay que recordar que estos estudios han sido aplicados a chicos que recibieron el tratamiento a una edad mayor de la que actualmente se está proponiendo. Existe un estudio en particular –al que hice mención–, que está publicado en la revista Plos One, que refiere a la corte sueca, que es una corte de tamaño importante, en la que se encontró un incremento de riesgo de suicidio completado –incluso muchos años después– depresión, abuso de sustancias y otros.

SEÑOR HRUZ.-  La pregunta refiere a la evidencia científica que apoya esta afirmación. En los últimos 30 años se hicieron una docena de estudios referidos a este asunto. Muchos de los estudios iniciales tuvieron las limitaciones que mencioné al responder la pregunta anterior, es decir que eran pequeños y también está el tema de cómo se define el problema, porque esto ha cambiado con el tiempo y lo que se denominaba trastorno por identidad de género pasó a llamarse disforia de género.

Los estudios posteriores son de mayor tamaño y rigurosidad.  Lo importante es que sea cual sea la debilidad particular de cada estudio individual, todos llegaron a la misma conclusión. Las diferencias surgieron en la cifra exacta y también cuando los varones se identificaron como niñas y las  niñas se identificaron como varones.

Si les resulta de interés puedo brindar una lista de todos estos artículos que están disponibles al público en general. Cuando converso con colegas que cuestionan estos datos, la objeción principal que ellos plantean es que si no persiste esta incongruencia entre sexo e identidad de género el diagnóstico no es correcto, no hay disforia de género. Como científicos considero que es una muy mala forma de trabajar.

No sé qué tan detallado quieren que sea en mi respuesta, pero sería equivalente a lo que se denomina un cambio del ingreso de los datos de entrada realizados en un estudio post hoc.

SEÑORA BOZZO.- He leído artículos publicados por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría que dicen que el 98 % de los chicos y el 88 % de las chicas con disforia de género revierten espontáneamente una vez superado el desarrollo puberal, de todas formas podemos conseguir el dato.

SEÑOR HRUZ.- Como dije antes, las estadísticas varían si es un chico que se identifica como chica o una chica que se identifica como chico.

En primer lugar, agradezco la pregunta que se me hizo en el sentido de precisar  la definición de pubertad. Voy a comenzar refiriéndome a un área que no mencioné: cuando hablo de femenino y masculino desde el punto de vista biológico, o del desarrollo puberal que se considera normal para varones y mujeres, me refiero al proceso reproductivo. Los varones tienen testículos y las niñas, ovarios y todos los endocrinólogos pediatras conocen bien el proceso de señalamiento del cerebro que se dirige a los ovarios o los testículos indicando que el proceso debe iniciarse. Conocemos con precisión lo que ocurre cuando las señales del cerebro indican al testículo que debe producir testosterona, y los cambios físicos que lo acompañan y, en forma similar, lo que ocurre cuando el cerebro indica al ovario que debe producir estrógeno. Entonces, cuando hablo de «normal» estoy refiriéndome a un proceso biológico y al modo cómo definimos lo femenino y lo masculino. Esto no sucede sólo en humanos, sino también en otros animales; se trata de una definición biológica y designamos el sexo en relación a este proceso biológico. Puedo hablar un poco más de los individuos que difieren de este proceso, pero espero haber respondido a la pregunta formulada.

SEÑORA BELZARENA.- Con respecto a la pubertad normal, hay dos parámetros para juzgarla. Uno es el tiempo, el momento en el cual comienza, que es –como dijo la doctora Bozzo– entre los 8 y 13 años en la mujer y entre los 9 y 14 años en el varón.

El otro parámetro a tener en cuenta es qué es normal desde el punto de vista de los cambios. Como decía el profesor Hruz, desde el hipotálamo se hace segregar a la hipófisis y ésta a los ovarios o testículos, que dan los caracteres sexuales secundarios de la mujer, como el desarrollo de mamas, o del varón, como el aumento del tamaño testicular y de genitales. Eso sucede en condiciones normales, no sé si la senadora Payssé se refería a situaciones patológicas, en las que una niña puede tener una patología que le dé elementos de masculinización o a un varón elementos de feminización. Pero en estos casos salimos de lo normal.

SEÑOR HRUZ.-  Es una excelente pregunta y como no hablé de cifras ahora lo voy a hacer.

Hay una serie de estudios referidos a la depresión, a la ideación suicida y  a los intentos de suicidio. De acuerdo a las cifras que he visto, el 50% de las personas con disforia de género ha tenido una ideación suicida y el 30% tomó alguna acción en ese sentido.

Es importante tener en cuenta que muchas veces los intentos de suicidio son un llamado de atención, y las personas tienden a utilizar mecanismos que no los van a llevar a la muerte. Por ejemplo, se hacen cortes o ingieren cantidades pequeñas de medicación nociva. Por supuesto tampoco queremos minimizar el problema porque las cifras son altísimas y la idea es trabajar vigorosamente para aliviar el problema.

En cuanto a las cifras referidas a los adultos estamos hablando de suicidio exitoso, es decir, los que realmente se mataron.

En lo que respecta al modo en cómo la intervención médica puede interferir sobre ese índice, los mejores estudios o cifras son los que tienen que ver con todo el espectro, no solo en niños, sino también en adultos. Como vimos antes, muchos estudios tienen sus limitaciones, pero hay que ponderar los datos que se ven en los distintos estudios con poblaciones y diseños diferentes.

El año pasado se publicó un metanálisis  que abarcaba cuarenta estudios y en cuyos datos estaban incluidos la ideación y el intento de suicidio. Los datos que mencioné antes se sostienen en todos estos estudios: 50 % de personas con ideación suicida y 30 % de personas con intento de suicidio. Las cifras eran muy similares ya sea mirando los datos de todo el curso de la vida como del año anterior al tratamiento. Es decir que las cifras referidas a las ideas y a los intentos de suicidio de las personas sometidas a este tipo de tratamiento se mantienen. Si bien el número  de estudios que incluyen cifras anteriores y posteriores al tratamiento es muy pequeño, es necesario interpretar con cierta cautela los datos porque los índices suben cuando comparamos la situación antes y después.

Pero, como en estos estudios no hay grupos testigo para realizar un control adecuado, no podemos inferir qué le hubiera ocurrido a una persona que no hubiera recibido tratamiento. Lo que sí podemos decir con un cierto grado de confianza es que no se corrigió el problema.

SEÑOR HRUZ.- Es importante señalar claramente que no contamos con datos relativos a los niños que están siendo tratados. En su pregunta, la señora senadora planteó un punto que creo que amerita discusión y es específicamente la hipótesis del estrés social. Pienso que se trata de una discusión muy válida e importante que se puede tener en este tema, pero muchas veces esta afirmación según la cual la causa de su malestar tiene que ver con el estrés social podría ser un poco precipitada. Se trata de un tema importantísimo y, por este motivo, he estudiado gran parte de la bibliografía existente en este campo. En ese sentido, creo que es justo decir que indudablemente tiene su influencia, pero los datos en sí no indican que sea la única causa, ni siquiera la principal. Entonces, voy a compartir al menos un elemento de evidencia que podría llevar a cuestionar este punto. Se han realizado estudios de cohorte en pacientes muy diferentes, como suecos, holandeses y norteamericanos. Si consideramos las sociedades que han empezado a apoyar a las personas que tienen trastornos de identidad de género y si el factor de estrés social fuera el que estuviera impulsando todo esto, cabría esperar mejoras en aquellas sociedades en las cuales se ha avanzado en esta vía, siempre reconociendo que es totalmente imposible eliminar esto en nuestras sociedades, pues los datos no lo muestran.

Entonces, pienso que se requiere seguir dialogando acerca de los factores contribuyentes y que, según la evidencia disponible, es muy probable que se trate de un trastorno de etiología multifactorial. También es muy probable que los factores que contribuyen a la disforia varíen de una persona a otra, tanto en su naturaleza como en su grado, lo cual subraya la dificultad de llegar a conclusiones válidas a partir de estudios que incluyen, por ejemplo, apenas doce personas.

Por otra parte, quisiera hablar un poco de algo sobre lo cual se preguntó hace un rato, que es la discriminación. Tenemos que tener claro, como médicos y como científicos, a qué nos referimos en este campo. Cuando converso con mis colegas, tanto con quienes están a favor del paradigma del tratamiento actual como con quienes tienen grandes preocupaciones al respecto, me doy cuenta de que todos ellos están de acuerdo con que la discriminación injusta es un tema a encarar y a tratar, particularmente con relación al estrés social que puede provocar. Pero no es lo mismo la discriminación que la diferenciación. Por ejemplo, un varón biológico responde de una manera diferente que una chica biológica al administrárseles testosterona y, a su vez, un varón biológico y una chica biológica también tienen diferente respuesta a un tratamiento con estrógenos. Se trata de una diferenciación biológica esencial para realizar una buena práctica médica.

SEÑORA XAVIER.- Quisiera saber qué ocurre con las edades de los pacientes en los estudios a los que usted hacía referencia.

SEÑOR HRUZ.- En cuanto a los beneficios a corto plazo y las edades de los chicos incluidos en los estudios, hay un puñado de estudios realizados en adolescentes acerca de su situación sicosocial luego de recibir una intervención biológica y también de afirmación sicológica.

Por el momento existe solamente un puñado de estudios de un tamaño relativamente pequeño. El que tiene más incluye a cuarenta sujetos.

SEÑOR GOÑI.- Gracias, señor presidente. También agradezco a los miembros de esta comisión por haberme permitido participar de esta sesión, mucho más después de haber escuchado las valiosas observaciones y aportes que ha hecho el profesor.

Quisiera realizar una pregunta. Dado lo que el profesor nos ha aportado sobre evidencias en algunos aspectos y la falta de evidencias en otros, quisiera saber si ha habido alguna postura desde el punto de vista bioético por parte de alguna organización, tanto americana como internacional acerca de los tratamientos que hoy se están aplicando y sobre los que el profesor nos ha ilustrado.

SEÑORA LANG.- Quería aclarar, para los no médicos, que lo que se está planteando, el freno puberal,  sería el comienzo de un largo proceso. No solo se requiere freno puberal, luego viene la estrogenización o androgenización y que después termina con chicos o adolescentes –la OMS establece la adolescencia hasta los 19 años– que definen conductas definitivas a esa edad, lo que implican la gonadectomía, es decir la extirpación de las gónadas, testículos, amputación de pene y un tratamiento de por vida de andrógenos o estrógenos, pero puede haber arrepentimiento el que, evidentemente, es irreversible.

Los invito a que escuchen la declaración de Walter Heyer quien en 2018 pronunció un discurso en el congreso mundial de género y sexo en Madrid.

SEÑORA BOZZO.-  Como endocrinóloga me preocupa lo siguiente. Si me baso en el consentimiento informado del Ministerio de Salud Pública, veremos las consecuencias permanentes de este tratamiento. El doctor Gooren –que es uno de los pioneros en la hormonización en niños trans– asegura que en una niña con disforia de género ya a las 10 semanas, no a los cinco años, de recibir testosterona –está pautado que a partir de los 16 años puede comenzar a recibirse el tratamiento androgenizante–,  el cambio de voz es definitivo. Si a los 19 años manifiesta que está arrepentida y que quiere volver atrás para ser la chica que siempre fue, ya no podrá hacerlo porque, repito, el cambio de voz es para siempre. El aumento de vello facial y corporal, llamado hirsutismo, también es definitivo. Son cambios permanentes –lo dice el propio consentimiento informado–, son cambios irreversibles. Como endocrinólogos nos cuesta tratar a una chica común, de 20 años, que viene a decirnos que le molesta el vello. Después de hacerle estudios, a veces concluimos que padece algo menor, pero los tratamientos con antiandrógenos nos llevan más de un año, y consideremos que se trata de una chica femenina, sin testosterona. ¡Imagínense qué puede pasar con una chica después de haber recibido testosterona durante años, en forma continua!

Un varón que empieza a recibir estrogenoterapia, a las pocas semanas, a los seis meses de tratamiento, ya comienza a ver el crecimiento mamario; la mama responde rápidamente a los estrógenos, y a los dos años se tiene el efecto máximo a nivel de mamas. Ese cambio es irreversible. Por más que suspenda el tratamiento y comience con testosterona nuevamente, el cambio es irreversible. La atrofia testicular en ese niño es irreversible, la infertilidad será permanente. O sea que estamos hablando de cambios para toda la vida, irreversibles, que trastocan la vida para siempre.

Uno se pone a pensar –lo decía la doctora Cretella, pediatra, presidente de la Asociación Americana de Pediatría– si no será un abuso infantil pedirle a un niño o a una niña con 9, 10, 11 o 12 años que decida algo que le va a trastocar la vida para siempre, cuyas consecuencias van a ser para siempre; me refiero a que decida un tratamiento que lo tendrá que realizar a lo largo de veinte, treinta o cuarenta años, ¡y ojalá llegue a los 60 años de vida!

Un profesor de pediatría sevillano decía que el niño no es un bonsái. El niño no es un adulto pequeño, porque con nueve, diez, doce años no tiene la capacidad, la madurez, la autoestima y la personalidad suficientemente desarrolladas como para tomar una decisión que le comprometa la vida entera. Entonces, frente a estas cosas, como médicos quedamos realmente preocupados.

Finalmente, me gustaría que el doctor Hruz me dijera si la FDA no ha aceptado este tipo de tratamiento análogo de GnRH en un niño biológicamente normal, que endocrinológicamente no tiene alteraciones en su desarrollo ni crecimiento puberal. Lo que tengo entendido es que sí ha sido aceptado en la pubertad precoz que es donde usamos los análogos de GnRH; ahí sí están indicados. Se trata de una patología que hay que frenar porque si no, esa niña o niño terminarán con una talla baja. Si la pubertad en vez de empezar a los once, doce o trece años comienza a los cinco o seis, ese niño será de una talla baja. Se trata de patologías típicas en las que están indicados los análogos GnRH. Ahora, la FDA –según tengo entendido– no ha aceptado los análogos de GnRH para desarrollo puberal normal.

SEÑOR PRESIDENTE.- Le agradecemos la intervención a la doctora Bozzo.

Esta comisión trabaja en los temas recibiendo a todas las personas, por lo tanto, creo que no va a faltar la oportunidad de utilizar diferentes mecanismos para seguir conversando sobre el tema. Hoy, gentilmente, todos los compañeros de la comisión accedieron a concurrir a esta sesión extraordinaria para aprovechar la presencia del doctor Hruz. Pero este es un tema que seguramente seguiremos trabajando y que hoy comienza su primera etapa. La Comisión de Población, Desarrollo e Inclusión del Senado de la república está tratando el proyecto de ley de voluntariado social; es bueno que eso sea público porque en las últimas horas se manejaba la información de que hoy podíamos estar votando un tema que recién empieza.

Por lo tanto, quiero trasmitir que una vez que esta comisión termine de considerar el tema del voluntariado social, se abocará al Distribuido n.º 129/2017, remitido por el Poder Ejecutivo y que esta no será la única vez en la que puedan realizar sus aportes.

SEÑORA BELZARENA.- Los felicito porque, como legisladores, nos enorgullece que quieran asesorarse y nos den las mejores leyes posibles. Al mismo tiempo, les pedimos que nos vuelvan a llamar porque me parece que es muy importante el intercambio de ideas.

Como médicas practicantes de clínicas que atendemos niños nos preocupa que nuestra legislación dé la posibilidad de que el niño, sin autorización de los padres, pueda solicitar esto, cuando en publicaciones de todo el mundo leemos que para un niño con disforia de género lo más importante es involucrar a los padres y que estos lo apoyen comenzando el cambio de roles en su caso.

SEÑOR PRESIDENTE.- Pido excusas pero, en realidad, lo que está sucediendo es que todo lo que están planteando se discutirá en su momento. El proyecto de ley se comenzará a abordar con determinados aportes; por lo tanto, no es un hecho concreto.

–Los señores legisladores me han planteado que estos temas no los conocemos porque todavía no se han comenzado a tratar y no tienen posición tomada al respecto. Simplemente, han tenido la apertura de recibirlos a todos para conocer los posicionamientos en general.

Muchas gracias profesor por su presencia en este ámbito. Sus aportes han sido muy importantes para la Comisión de Población, Desarrollo e Inclusión de la Cámara de Senadores y nos enriqueció con todo su conocimiento para después tomar la decisión correcta.

(Se retiran de sala los profesionales)

Rechazamos esos procesos hormonales que se preveen para menores de edad, lo que ya es grave de por sí pero además sin establecer ningún límite de edad, lo que es gravísimo. Tenemos limites para que los menores no puedan firmar un contrato, manejar un auto, votar, ir presos, etc. Pero no ponemos un límite para tratamientos de hormonización que pueden tener serios riesgos en su salud?

Pero además vamos a permitir que esos tratamientos puedan hacerse incluso contra la voluntad de sus padres, pudiendo generar conflictos intra familiares y secuelas en relaciones que posiblemente van a quedar afectadas, autorizadas y hasta promovidas por la ley.

Que ello se puede hacer ahora por la “autonomía progresiva” que la ley sobre derechos sexuales y reproductivos estableció, es cierto y no por eso estamos de acuerdo ni nos parece justo.

Estamos autorizando cirugías que suponen extirpación de órganos sanos de una persona incluso de menores de edad. Se podrá decir que la modificación incluida en el art. 21 es con la opinión preceptiva de los padres, si es cierto. Pero la pregunta aún es ¿es correcto que permitamos y aún que financiemos la amputación de órganos sanos, con consecuencia irreversible, a menores de edad, aún con el consentimiento de sus padres?

Realmente creemos que NO.

UN proyecto de ley que afecta el principio de la Verdad

Art. 1 párrafo 2 – artículo 4

“derecho a ser identificado de forma que se reconozca plenamente la identidad de género propia…” y el artículo 4 nos die que la Identidad de Género es la “vivencia interna e individual por su autodeterminación”

No sólo contra la verdad sino contra la libertad de conciencia y expresión del resto, que no podemos dirigirnos a las personas por lo que realmente son sino por lo que aparentemente son o lo que dicen los documentos.

Art. 6 Adecuación de nombre y sexo en documentos identificatorios

No es posible cambiar de sexo biológico, desde la concepción misma se define la carga genética del nuevo ser humano que va a ser hombre o mujer. Más allá de su apariencia física o sus visibilidad en el aparato reproductor, es un hombre o una mujer al momento del nacimiento con todas las diferencias que ello supone en su organismo.

Una realidad biológica que no se puede cambiar. Una verdad que no se puede modificar más allá de tratamientos y aun de cirugías.

Aunque una persona logre modificar su apariencia y aun con cirugías quedar externamente con un aspecto totalmente distinto a un sexo biológico, su carga genética y la huella de su identidad siempre va a ser XX o XY,  mujer u hombre.

Y entonces cambiar su sexo en documentos legales es algo ajeno a la verdad. Es un cambio que puede ser legalmente autorizado como ya es por una norma y aquí se facilita sin las garantías de un proceso judicial pero que no se ajusta a la Verdad de las cosas.

Contra la familia

Adecuación de sexo y nombre en documentos de menores, el artículo 6 establece esa posibilidad aún sin la anuencia de sus representantes legales.

Art. 21 establece que para los menores deberán tener la opinión preceptiva de los padres para intervenciones quirúrgicas y podrán hacerse tratamientos de hormonización, incluso contra la voluntad de los padres.

Lo que no está expresamente en la ley pero que es una práctica habitual de las leyes aprobadas con esta perspectiva o ideología, es que esta norma, con sus definiciones, principios y demás conceptos va  a instruirse en el sistema educativo o a través de este a los niños de nuestro país.

En una pretensión que ya genera debates y tensiones permanentes en el sistema educativo, donde se intenta imponer una ideología a través del sistema educativo que muchas veces choca contra la voluntad y el sistema de ideas de las familias, de los padres.