En el quinto piso del Hospital de Clínicas están en marcha las obras de acondicionamiento para albergar el futuro Banco nacional de células madre para uso público. Inés Álvarez, directora del Instituto Nacional de Donación y Trasplante de Células, Tejidos y Órganos (INDT) dialogó con el Portal de la Udelar para explicar los alcances de este proyecto.
En el INDT la Universidad de la República y el Ministerio de Salud Pública (MSP) comparten los objetivos, el espacio físico y los recursos humanos: el equipo está integrado por 14 docentes, que junto con técnicos y funcionarios del Hospital de Clínicas y del Ministerio desarrollan a la vez asistencia, enseñanza, investigación y extensión. La profesora Inés Álvarez, a cargo del instituto desde 1999, explicó que allí se imparten tres diplomaturas: «la de Coordinación de Trasplantes, que va en su quinta edición, la de Banco de tejidos para trasplante, y empezamos ahora la de Bases inmunogenéticas para trasplantes». A partir de 2008, aprobado el nuevo plan de estudios de la carrera de Doctor en Medicina, el equipo también brinda cursos de grado.
El instituto es un organismo desconcentrado del MSP, a cargo del programa nacional, que posibilita el acceso de cualquier ciudadano a «una atención integral en materia de trasplantes de células, tejidos y órganos y medicina regenerativa», según establece su normativa. Álvarez indicó que «el Hospital de Clínicas funciona como un efector de salud más de la esfera pública. ¿Qué diferencial le aporta la Universidad a este programa del MSP?: Como al mismo tiempo se investiga y se registran los avances científicos, cuando las investigaciones se convierten en terapéuticas probadas es mucho más fácil la generación de las normativas». Además, el ministerio puede beneficiarse de «la multidisciplinariedad que tiene la Universidad», mientras que con esta asociación el Hospital de Clínicas potencia su capacidad para sostener nuevos programas y áreas de desarrollo.
Tres en diez
Los órganos y tejidos que pueden trasplantarse son: pulmón, corazón, páncreas, hígado, riñón, intestino, piel, córneas, huesos, arterias, válvulas cardíacas, fascia lata, músculos, tendones, articulaciones. Los tejidos laminares como piel, amnios, pericardio o fascia lata, los tejidos óseos y osteo articulares, las córneas y los tejidos cardiovasculares pueden preservarse por muchos meses en condiciones adecuadas a bajas temperaturas, hasta ser implantados en un receptor. En cambio, el proceso de extracción e implantación de los órganos debe ser realizado en horas, e involucra numerosos recursos. En estos casos, los donantes han sufrido muerte cerebral, y se requiere la movilización coordinada del psicólogo para consultar a la familia del donante, los médicos intensivistas que se encuentran tratándolo, los distintos equipos de cirugía que realizan explantes e implantes, además de todas las personas, vehículos y elementos necesarios para el traslado de uno o más órganos.
El trasplante de células progenitoras hematopoyéticas (CPH), —que son las que dan origen a todas las células sanguíneas y se encuentran en la médula ósea—, tiene características particulares. La directora del INDT explicó al Portal que «cuando el individuo receptor tiene una enfermedad hematológica y es necesario extraer la médula que está enferma y darle la de un donante, —por ejemplo en las leucemias—, la compatibilidad genética entre el donante y el receptor tiene que ser muy alta. La médula ósea tiene la capacidad de ser inmunocompetente, y si recibe células que no son idénticas, la médula empieza a reconocer como extraño al cuerpo del receptor, y se produce la enfermedad injerto contra el huésped, que es capaz de matar al paciente».
«En nuestro país, de diez individuos que precisan un trasplante de médula ósea —habitualmente por patologías que son cancerosas y en gente muy joven—, solo tres consiguen un donante compatible, y para los otros siete no tenemos terapéutica», añadió. Es por eso que en 2001 el INDT comenzó a trabajar en la implementación del Registro Nacional de Donantes de Células Progenitoras Hematopoyéticas, también conocido como Sindome. Se trata de un programa que «estudia a los donantes y a los receptores de CPH, y determina qué donante puede ser asignado a un receptor».
El Sindome funciona desde 2004, y forma parte de la Bone Marrow Donors Worldwide (BMDW), una red internacional que gestiona «un registro mundial de donantes de médula ósea, con bases genéticas de todos los países participantes», señaló Álvarez. «Entonces es probable que casi el 90% de esos pacientes uruguayos puedan conseguir un donante a partir del registro uruguayo, de la región o del mundo. Es una solución que se generó en talleres de intercambio de todas las personas que trabajamos en estos temas. Se hacen todas las coordinaciones, se hacen los estudios confirmatorios y se consigue la célula progenitora en alguna de las bases de registro del mundo».
Nueve en diez
La directora del instituto explicó al Portal que existen distintas fuentes de CPH. Una de ellas es el registro «de los individuos vivos que queremos ser donantes de células progenitoras de médula desde 2004; después de un proceso de casi diez años nosotros tenemos un buen registro». Actualmente la base uruguaya está integrada por 510 donantes, cuyas células han sido analizadas y tipificadas. Si alguno de ellos tiene características genéticamente compatibles con las de una persona que necesita ser transplantada, es convocado por el INDT para realizar nuevos estudios y efectuar la donación. Las voluntarios pueden optar entre dos procedimientos de extracción de CPH. El primero es la punción de la médula ósea del hueso ilíaco —el hueso de la cadera—, en un block quirúrgico. La otra técnica para obtener CPH consiste en movilizar células desde la médula hacia la sangre, de donde pueden ser recogidas mediante un procedimiento denominado aféresis.
La posibilidad de registrarse como donante de médula ósea es poco conocida. Al respecto Álvarez indicó que «manejamos esto en la Semana Académica del Hospital de Clínicas, lo planteamos en el ámbito de salud de la Udelar, y en distintas facultades. Los estudiantes de medicina son muy donadores de médula. Esto también se moviliza cuando algún compañero de estudio o de trabajo necesita una médula sana, la gente se plantea: “yo de repente sirvo”. Yo estaba absolutamente convencida que los familiares de un individuo que tuvo una leucemia iban a ser todos donantes de médula, pero no es tan así».
Para integrar el Sindome solo hay que comunicarse con el INDT: «Llamás por teléfono, tenés una entrevista con nuestra asistente social, que te explica, te dice los pro y contras, y te da tu tiempo para decidirlo. Si aceptás, con una muestra de tu sangre quedás registrado. Si alguien en cualquier país necesita de vos, te contactamos y te decimos: «En Alemania tengo un niño de siete años que tiene tu misma identidad, ¿estás dispuesto?» Si es así, vas al grupo hematológico que elijas aquí, para realizar alguno de los dos procedimientos. Luego el laboratorio confirma la tipificación, y si está todo bien sale un courrier o alguien de acá con tus células en la mano al lugar en que está el receptor y se las entrega al médico que va a trasplantar».
Madres y células
Otra fuente de CPH «se encuentra en el cordón umbilical, en lo que llamamos la sangre residual de la placenta. Esa sangre tiene células más indiferenciadas, que tienen la capacidad de diferenciarse en el ambiente en el que uno las coloque», explicó Álvarez. También llamadas células madre, no solamente son capaces de reemplazar las de la médula ósea, sino que también pueden utilizarse en la terapia celular de la mácula del ojo y en cartílagos, o para sustituir los queratinocitos de la piel. «Hasta ahora esas son las terapéuticas probadas que emplean células madre. El resto de las cosas que pueden hacerse integran el grupo de las investigaciones clínicas. Son estudios masivos, con varios países y grupos de investigadores trabajando sobre la misma terapéutica, que analizan y comprueban si pueden llegar a utilizarse en otros casos. Como todas las cosas, algunas de ellas van a tener un resultado probado y otras van a ser un boom, como lo fueron los anticuerpos monoclonales, que pensamos iban a salvar el mundo, pero al día de hoy son contadísimos los medicamentos elaborados en base a anticuerpos monoclonales. Es decir, con estas células estamos en plena etapa de desarrollo de investigaciones».
Para la directora del INDT es importante incluir al futuro Banco nacional de células madre de uso público en el marco del Sindome, y dentro de un programa nacional de terapia celular. El proyecto consiste en desarrollar «un sistema de “banqueo” en todo el sentido de la palabra, que recoja sangre residual de la placenta, contabilice la cantidad de células que tiene, porque si no es suficiente para un probable trasplante, no se «banquea». No es solo la voluntad de ser donante, a veces no están las condiciones biológicas para serlo». Las células del banco estarán disponibles para quienes las necesiten. «La probabilidad de que alguien tenga necesidad de sus propias células es de uno en 50.000», señaló.
Las células de cordón umbilical que se van a conservar deben provenir de «embarazos absolutamente controlados, con bebes a término sin problemas. Hay que estudiar del punto de vista infectológico a la mamá, durante el embarazo y también a los seis meses después del parto —recién en ese momento se liberan las células para ser utilizadas—, además de estudiar la histocompatibilidad y la funcionalidad de las células para tener la seguridad de que lo registrado en el banco realmente va a servir para salvar una vida. Guardar por guardar no sirve». Las familias que donen sangre residual de la placenta deberán brindar un consentimiento informado: «todo esto tiene que ser absolutamente explicado; en general nunca hay problema cuando la mamá entiende, además recibe algo que es beneficioso para ella y su hijo, porque se va a chequear que durante el embarazo no le transmitió ninguna enfermedad infecciosa», explicó Álvarez.
El sistema va a funcionar en base a la selección de algunas maternidades; la obtención de la sangre del cordón podrá estar a cargo de parteras o técnicos en hemoterapia. La extracción, el guardado y el traslado deben realizarse lo más rápido posible. Luego el INDT estudia la muestra trabajando en el entorno de los 4ºC; cuando se resuelve que se va a almacenar, va a crioconservación en nitrógeno líquido a -160ºC. Álvarez indicó que «algunos grupos guardan toda la placenta, y otros aspiran sangre del cordón. Aún tenemos que ver cuál va a ser la modalidad de trabajo».
Las obras de acondicionamiento, el equipamiento para la crioconservación —que ya fue adquirido—, y los costos de funcionamiento del banco serán financiados por el MSP. Se espera que la inauguración se realice en el último trimestre de este año. El INDT se encuentra trabajando en la definición de una nueva estructura de cargos para el estudio y conservación de las células de cordón. Además de gestionar la donación y el trasplante de estas células, el instituto espera desarrollar nuevas investigaciones en el área de la terapia celular, a partir de la creación de un laboratorio de ingeniería tisular y celular. El proyecto cuenta con la participación de un equipo de investigadores de la Udelar provenientes de distintos servicios de las áreas salud y científico tecnológica.
Instituto Nacional de Donación y Trasplante de Células, Tejidos y Órganos
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